Borstkanker: Recidief, herval, uitzaaiingen

Laten we beginnen met een duidelijke definiëring: we maken een onderscheid tussen recidief (nieuwe kanker in hetzelfde orgaan, bijvoorbeeld in de borst) en herval (opnieuw opduiken van dezelfde kanker na een periode van remissie).

Een herval kan lokaal, regionaal (uitzaaiingen in de lymfeklieren die de borst draineren) of op afstand zijn (uitzaaiingen in de lever, de longen, de botten, de hersenen, de huid, ...).
Onderstaande uiteenzetting is beperkt tot herval.

Waarom herval bij een borstkanker?
Blijkbaar zijn dan niet alle kankercellen vernietigd door de behandelingen. Het kan gaan om micro-invasies die achtergebleven zijn bij een plaatselijke chirurgische ingreep, bij kankercellen die zich buiten het bestralingsveld bevinden of micro-uitzaaiingen op afstand die niet opspoorbaar zijn door de huidige technieken voor medische beeldvorming en die weerstand hebben geboden tegen de chemo- of hormoontherapie.

Deze kankercellen, die aan de behandelingen ontsnapt zijn, gaan zich op een ongecontroleerde manier blijven vermenigvuldigen en vrij snel leiden tot de diagnose van herval (meestal enkele jaren na het einde van de behandelingen).

Kunnen alle kankercellen tot uitzaaiingen leiden?
Zeker niet. Dat zou zelfs uitzonderlijk zijn. Heel wat cellen verlaten het oorspronkelijk gezwel, maar slechts weinig van die cellen slagen erin “wortel te schieten” (minder dan 0,1 %). Door het lichaam reizen is een gevaarlijke klus voor cellen wiens opdracht dat niet is. Bovendien moeten ze over zeer specifieke eigenschappen beschikken om zich te kunnen nestelen in een ander weefsel.

Om te “groeien” moet een “zaadje” in goede staat ook een goede “bodem” vinden. Die metafoor illustreert het feit dat het gastweefsel een heel belangrijke rol speelt bij de lokalisatie en de min of meer snelle ontwikkeling van uitzaaiingen.

Vermits maar heel weinig circulerende kankercellen in staat zijn om het vertrekpunt te vormen voor een uitzaaiing, is het heel moeilijk om een prognosebetekenis te geven aan de ontdekking van geïsoleerde kankercellen in de klieren die de borst draineren.

Zijn er voorspellende factoren voor het risico op uitzaaiingen?
Ja. Bepaalde criteria spelen daarbij een rol:

• De leeftijd van de patiënte (borstkankers zijn over het algemeen agressiever bij jonge vrouwen).
• De grootte van het oorspronkelijke gezwel (uitzaaiingen zijn eerder zeldzaam wanneer het gezwel minder dan 2 cm groot is).
• De aanwezigheid van uitzaaiingen in de lymfeklieren. Dat verhoogt het risico op uitzaaiingen op afstand.
• Bepaalde biologische kenmerken van kankercellen, zoals overexpressie van HER-2 receptoren.

Zijn de voorspellende factoren perfect betrouwbaar?
Nee. Ze wijzen enkel op een grotere of kleinere waarschijnlijkheid op uitzaaiingen. Zonder adjuvansbehandeling (aanvullende radiotherapie, chemotherapie, hormoontherapie) zal 30 tot 40 % van de vrouwen, die een borstkanker hebben gehad zonder overwoekering van de klieren, binnen de 5 jaar uitzaaiingen krijgen.

Dat is de reden waarom het merendeel van deze vrouwen (ongeveer 80 %) een adjuvansbehandeling voorgeschreven krijgen. Voor 60 tot 70 % onder hen is deze behandeling evenwel nutteloos omdat ze hoe dan ook geen uitzaaiingen gaan krijgen...

Hoe beter de vrouwen selecteren die echt een risico op uitzaaiingen lopen? Dat is precies wat het biologisch moleculair onderzoek wil bereiken. Het gebruik van een genetische handtekening met 70 genen laat al toe om het percentage vrouwen dat een nutteloze adjuvansbehandeling krijgt met 30 à 40% te verminderen. Deze 70 genen zijn gekozen op basis van hun zeer verschillende statistische expressie tussen gezwellen met een goede en een slechte prognose.

Het probleem is echter oneindig veel complexer. Op 25 000 bestudeerde genen, hebben er 5 000 een significant gewijzigde expressie bij borstkankers. 231 daarvan spelen een rol bij het al dan niet ontwikkelen van uitzaaiingen. Verder onderzoek op dit vlak is dus broodnodig om dit prognosemiddel te verfijnen. Het gebruik van de huidige genetische handtekening (70 genen) laat al toe om twee groepen van patiënten te differentiëren:

1.  één met een laag risico op uitzaaiingen (tussen 15 en 16 %)
2.  één met een hoog risico (vanaf 50 %).

Kunnen alle organen de basis vormen voor uitzaaiingen op afstand?
In theorie wel, maar in de praktijk stellen we vast dat het op sommige plaatsen frequenter gebeurd.
Voor borstkanker doen de meeste uitzaaiingen zich voor in de lever, de longen, de botten en de hersenen. Uitzaaiingen in de huid, hoewel minder frequent, zijn ook mogelijk. Deze verschillende organen worden aangevallen via de bloedsomloop.

Het is dan ook niet verwonderlijk dat longen of lever, ware bloedsponzen (en voor de longen ook de plaats waar alle circulatie passeert), bevoorrechte doelwitten zijn voor de circulerende kankercellen. Een bijzondere affiniteit voor het doelweefsel is ook onmisbaar voor het starten en ontwikkelen van een uitzaaiing.

Om bijvoorbeeld tot een botuitzaaiing te leiden, moeten de kankercellen in staat zijn om welbepaalde stoffen aan te maken, die in staat zijn om de vernietiging van het botweefsel door andere normale cellen (osteoclasten) te stimuleren. Die andere cellen zijn van nature aanwezig in het bot.

Zijn alle uitzaaiingen even ernstig?
Nee. Alles hangt af van hun plaats, hun agressiviteit en hun gevoeligheid aan behandelingen. Ook hier zet de moleculaire biologie zich in om de prognosefactoren (genetische handtekeningen, onderzoek naar circulerende tumorproteïnen) te identificeren.

Die factoren laten toe om verschillende categorieën van uitzaaiingen en hun gevoeligheid aan de verschillende behandelingen te differentiëren. Ook hier is het doel om medische behandelingen op maat te ontwikkelen...

Kunnen we het risico op herval verminderen?
Ja. Dat is nu net de bestaansreden van adjuvansbehandelingen. Maar het lijkt er ook op dat elke voormalige patiënte ook haar individueel risico op herval kan beperken door regelmatig fysiek actief te zijn.

 

Bron: Stichting tegen Kanker