Waar vandaan: Gezond leven > Levenseinde > Palliatieve Zorg > Nieuwsbericht
Nieuwsbericht - 23 juni 2000
ETHISCHE ASPECTEN BIJ COMA
Tijdens een recent symposium van de Belgische Neurologische Vereniging en de Belgische Vereniging voor Klinische Neurofysiologie belichtte prof. Freddy Mortier de ethische aspecten van de behandeling van coma patiënten. DE HUISARTS zocht hem op voor nadere toelichting omtrent die complex en delicaat dossier.
Een comateuze toestand komt vaak voor na een verkeersongeval. De vragen die daarbij rijzen zijn: vanaf wanneer is de toestand onomkeerbaar? Welk is de levenskwaliteit bij het ontwaken uit een comateuze toestand? Hoelang is het verantwoord een vegetatieve toestand aan te houden? In de meeste gevallen kent men de wil van de patiënt niet, en evenmin is de naaste partner in staat bij te dragen tot een beslissing. Zo komt het hele gewicht van de beslissing meestal in handen van het medisch team. Dit team heeft meestal als enige mogelijke overweging: welke zijn de levenskansen? Is behandeling in het algemeen al dan niet verantwoord?
EUTHANASIE
Al die ernstige problemen vertonen een raakvlak
met het huidige wetsvoorstel over euthanasie.
Dit is veel omvangrijker en revolutionairder dan
het louter depenaliseren van euthanasie. Zo kan
iedereen een vertrouwenspersooon aanduiden, die
in naam van de coma-patiënt kan optreden.
Verder zou men in een levenstestament expliciet
kunnen vastleggen voor welk soort behandeling
in welke omstandigheden men kiest, en zou men
allerlei wensen kunnen kenbaar maken. Veel artsen
formuleren hiertegen bezwaren: hoe zou zulk een
document rechtsgeldig moeten opgesteld worden?
Hoe kan men de verschillende sterk verschillende
omstandigheden opsommen? Hoe kan men b.v. vermijden
dat men kunstmatige beademing moet stopzetten
op vraag van de patiënt in omstandigheden
die hij niet echt op het oog kan hebben gehad?
Een alternatief voor dergelijke aanpak kan bestaan
in het omschrijven van de doelstellingen die men
afwijst, zoals het louter vegetatief verder zetten
van het leven, of het verder leven zonder enige
kwaliteit Maar ook dat blijft erg moeilijk, omwille
van de subjectieve inhoud van dergelijke benadering.
Een gezond mens zal oordelen dat hij in geval
van tetraplegie niet verder wil leven. Maar eens
in zulk een toestand kan men die verdraaglijk
vinden. De wensen kunnen verschuiven in functie
van de toestand en de gehechtheid aan het leven,
ook wanneer dat leven van een kwaliteit is die
men voordien afwees.
Toch is het goed enige aanduiding te krijgen in
de vorm van een levenstestament. Het enige alternatief
bestaat er in dat de artsen onderling zelf beslissen,
of maatregelen nemen op grond van statistische
gegevens.
DE HARVARD DEFINITIE
De problematiek van de coma-patiënten heeft
in 1968 ook aanleiding gegeven tot een wijziging
van de definitie die men geeft van 'dood'. De
traditionele definitie vroeg het onomkeerbaar
stoppen van de hart- en longfunctie. Maar die
konden toen en ook nu nog met technische middelen
lang onderhouden blijven. Omdat de ziekenhuizen
stilaan meer patiënten in wat men destijds
een onomkeerbare comatoestand noemde en omdat
zich ook het probleem stelde van de beschikking
over donoren voor orgaantransplantaties, werd
op voorstel van het comité van de Harvard
Medical School de definitie van 'dood' gewijzigd.
Het comité stelde voor niet het stoppen
van de hart- en longfuncties als teken van 'dood'
te beschouwen, maar het stopzetten van alle hersenactiviteit.
Die tegenwoordig algemeen aanvaarde definitie
van dood als volledige hersendood liet toe de
organen van patiënten die voordien als 'levend'
werden beschouwd te gebruiken voor transplantatie.
Vandaag pleiten sommigen voor het opnieuw verleggen
van de grenzen tussen 'dood' en 'levend'. De Harvard-definitie
van 'dood' vraagt immers dat zowel de hersenstamfuncties
als de hogere hersenfuncties zijn uitgevallen.
Er zijn echter ook patiënten wiens hersenstam
functioneert, maar wiens hogere hersenfuncties
onomkeerbaar zijn stilgevallen. Die patiënten
hebben elke mogelijkheid tot bewustzijn verloren,
maar kunnen wel spontaan ademhalen en hun hart
werkt uitstekend. Zij zijn dus niet door volgens
de traditionele definitie noch volgens de Harvard-definitie,
maar zijn toch voorbestemd tot een onpersoonlijk,
vegetatief leven.
Een voorbeeld zijn patiënten in onomkeerbare
persistent vegetatieve toestand, maar het probleem
overschrijdt ver dat van comateuze patiënten.
Een voorbeeld: Anencefale neonaten hebben geen
cortex, bezitten geen enkele vorm van bewustzijn,
maar gelijken voor 't overige in alle opzichten
op normale baby's. In de V.S. hebben ouders van
zulke kinderen reeds processen aangespannen om
te bekomen dat hun anencefale kinderen als donor
zouden kunnen beschouwd worden om andere kinderen
te redden. Hun eis werd afgewezen omdat volgens
de thans geldende definitie anencefale kinderen
niet dood zijn. Met de definitie die de beschikking
over hogere hersenfuncties vraagt zou men hen
dood kunnen verklaren en hun organen en weefsels
dus kunnen gebruiken voor transplantatiedoeleinden..
Toch bestaat er heel wat kritiek op de ruimere
definitie. Zelfs bij patiënten in persistent
vegetatieve toestand heeft men nooit volledige
zekerheid omtrent de toekomstige ontwikkeling.
Er bestaat nog geen betrouwbare techniek om na
te gaan of hersencentra, zonder dewelke het leven
niet meer de moeite waard kan zijn, nog kunnen
functioneren.
Artsen kunnen verder wel meten hoeveel keer men
patiënten van een bepaalde toestand heeft
zien herstellen, maar zelfs als men dat tot vandaag
nooit gezien heeft, blijft de mogelijkheid dat
het morgen gebeurt. Overigens leed ook de Harvard-definitie
aan die kwaal: volledige hersendood werd beschouwd
als een teken van 'dood', omdat men zelfs bij
maximale ondersteuning nooit patiënten langer
dan een aantal maanden had zien beademen zonder
dat een onomkeerbare hartstilstand volgde. Maar
dat toont natuurlijk niet aan dat die patiënten
al dood waren toen al hun hersenfuncties voor
goed wegvielen, alleen dat zij tengevolge daarvan
later stierven, toen de hart-longfuncties ook
uitvielen. Men mag prognose niet verwarren met
diagnose. Sommigen zijn ook van mening dat wij
niet echt een nieuwe definitie van 'dood' nodig
hebben om transplantaties mogelijk te maken of
om zorgen te staken bij bepaalde categorieën
patiënten.
KOSTEN
Een niet onbelangrijk element bij de beslissing
tot het staken van zorgen vormen ook de te verwachten
kosten. Iemand in een persistente coma die langer
dan een jaar in leven wordt gehouden, kost enorm
veel aan de gemeenschap, en neemt het intensief-zorgen
bed in van een andere patiënt. Wanneer de
bewustzijnscentra hoogst vermoedelijk onherstelbaar
getroffen zijn en de toestand onomkeerbaar is,
heeft verdere behandeling dan nog zin? Moeten
dan ook geen afwegingen gemaakt worden in functie
van de schaarste? De vaststelling dat verdere
behandeling in zo'n gevallen geen zin meer heeft,
heeft hetzelfde resultaat als de patiënt
eerst kunstmatig 'dood' te verklaren. Hetzelfde
geldt voor transplantaties. Als men aanneemt dat
enkel uit lijken organen mogen worden gehaald,
is er een probleem met transplantaties op patiënten
waarvan alleen de hersenstam nog functioneert.
Maar waarom zou men het probleem per se moeten
oplossen door 'leven' en 'dood' te herdefiniëren.
Is dat geen truuk? Kan men mensen niet zelf laten
bepalen welke definitie van 'dood' zij op henzelf
willen toegepast zien, of, nog radicaler, of zij
eventueel niet als onomkeerbaar en imminent stervende
zieken bereid zijn organen af te staan aan anderen?
Dat zijn heel belangrijke vragen waarvan de consequenties
nog grondig moeten worden onderzocht en waarmee
men de nodige voorzichtigheid moet in acht nemen.
Als besluit zegt professor Mortier dat men, in
afwachting van nieuwe wetsbeschikkingen, voorlopig
niet veel meer kan doen dan rekening houden met
de wensen van de familieleden, gecombineerd met
het gezond verstand van de artsen.
Bron: De Huisarts